Les litiges traités

Le médiateur de la Mutualité Française intervient dans les domaines de la complémentaire santé et de la prévoyance dans les litiges, en langue française, opposant un adhérent à sa mutuelle.

Avant de saisir le médiateur, l’adhérent doit avoir tenté de résoudre au préalable son différend directement avec sa mutuelle, et ce, par le biais d’une réclamation écrite. Cette réclamation écrite doit :

• Soit avoir reçu une réponse négative ;
• Soit ne pas avoir reçu de réponse dans un délai de deux mois.

Ne sont pas recevables les demandes :

• infondées ou abusives ;
• qui font l’objet ou ont fait l’objet d’un examen par un autre médiateur ou un tribunal ;
• introduites plus d’un an après la réclamation écrite faite auprès de la mutuelle ;
• qui ne rentrent pas dans le champ de compétence du médiateur de la Mutualité Française.

Il ne peut pas y avoir de médiation dans les cas suivants :

• une réclamation a été portée par l’adhérent auprès du service clientèle de la mutuelle ;
• des négociations directes sont engagées entre l’adhérent et sa mutuelle ;
• une tentative de conciliation a été ordonnée par un tribunal saisi du litige ;
• sont en cause des services de santé fournis par des mutuelles du Livre 3 pour évaluer, maintenir ou rétablir l’état de santé des adhérents, y compris la prescription, l’administration et la fourniture de médicaments et de dispositifs médicaux.

Si le litige n’est pas éligible à la médiation, le médiateur informe le consommateur du rejet de sa demande dans un délai de trois semaines à compter de la réception de son dossier.

Les thèmes soumis au médiateur sont le plus souvent :

• des contestations liées au remboursement de frais de soins et aux garanties ;
• des questions relatives aux cotisations (mode de calcul ou augmentation) ;
• des difficultés de résiliation ;
• des problèmes liés à la mise en œuvre des garanties de retraite ou de prévoyance.

La procédure de médiation

Les articles R.612-1 à R.612-5 du Code de la consommation prévoient le déroulé de l’instruction d’un dossier de médiation.

1. Dès réception des documents (par courrier ou via le formulaire de saisine) sur lesquels est fondée la demande du consommateur, si celle-ci est recevable, le médiateur notifie sa saisine aux parties par voie électronique ou par courrier simple. Il est précisé aux parties qu’elles peuvent se retirer du processus à tout moment (article R.612-2).
2. Le médiateur peut communiquer, à la demande des parties, tout ou partie des pièces du dossier. A défaut d’accord amiable des parties, il leur est proposé une solution pour régler le litige (article R.612-3).
3. En transmettant son avis par courrier ou par voie électronique, le médiateur rappelle que les parties sont libres d’accepter ou de refuser son avis ; que l’avis rendu peut être différent de la décision d’un juge et que chaque partie conserve ses droits pour saisir la justice si elle le souhaite. Les effets juridiques de l’acceptation de l’avis sont rappelés et un délai est fixé aux parties pour faire connaître leur décision d’acceptation ou de refus (article R.612-4).

La décision du médiateur est notifiée aux parties dans un délai de 90 jours à compter de la réception du dossier complet tel que spécifié dans la charte de la médiation de la Mutualité Française.

La confidentialité des éléments fournis par les parties est assurée par une équipe dédiée à la médiation qui, sous la seule autorité du médiateur, reçoit les demandes, ouvre et instruit les dossiers.