L’adhérent, en tant que consommateur, est le seul à pouvoir saisir le Médiateur sauf lorsqu’il décide de mandater une personne pour représenter ses intérêts (parent, proche, avocat, protection juridique). La mutuelle ne peut saisir le Médiateur de la Mutualité Française lorsqu’elle rencontre un litige avec un de ses adhérents.

A savoir : Chaque partie peut également solliciter l’avis d’un expert, dont les frais sont à sa charge.

Textes de référence :

• Articles L.611-3, L.612-1 et R.612-1 du code de la consommation

Une réclamation peut être portée auprès de la mutuelle dès lors que vous n’êtes pas en accord avec celle-ci concernant un remboursement ou une autre décision relative aux modalités d’exécution du contrat qui vous lie. Une demande de médiation peut avoir lieu dès lors que vous avez obtenu une réponse négative ou en l’absence de réponse de la mutuelle à votre réclamation. La demande de médiation nécessite qu’il existe un litige, c’est-à-dire que malgré vos échanges avec vos interlocuteurs au sein de la mutuelle avec laquelle vous rencontrez un problème, il n’ait pas été possible de trouver une solution vous apportant satisfaction.

A savoir : Une réclamation peut porter sur divers aspects de votre relation avec la mutuelle (gestion administrative, relations commerciales, négociations, engagements réciproques) alors qu’une demande de médiation ne peut porter que sur l’exécution d’un contrat.

Textes de référence :

• Article L.611-1 et L.611-3 du code de la consommation

Le Médiateur de la Mutualité Française n’a aucun lien avec les mutuelles adhérentes ayant choisi de lui confier la résolution de leurs litiges. Le médiateur a pour rôle de parvenir à un accord amiable entre les parties en recommandant des solutions aux litiges dont il est saisi.

C’est en raison de cette indépendance que le médiateur n’a pas autorité sur les mutuelles.

Si le médiateur constate, dans un dossier, que son indépendance ou son impartialité peuvent être affectées en raison d’un conflit d’intérêts, il en avise les parties qui peuvent refuser de poursuivre la médiation.

A savoir : Le médiateur est impartial. Sa rémunération n’est liée ni au nombre de dossiers traités, ni aux solutions proposées.

Textes de référence :

• Articles L.613-1, L.613-2 et L.613-3 du code de la consommation
• Article R.613-1 du code de la consommation

La médiation des litiges de consommation est soumise à l’obligation de confidentialité.

Les constatations du médiateur et les déclarations recueillies au cours de la médiation ne peuvent être divulguées aux tiers ni invoquées ou produites dans le cadre d’une instance judiciaire ou arbitrale sans l’accord des parties.

A savoir : Si l’une des parties entend se pourvoir en justice à l’issue de la médiation, elle doit demander à l’autre partie son accord pour produire l’avis du médiateur dans lequel sont exposés les éléments confidentiels.

Textes de référence :

• Article l612-3 du code de la consommation
• Article 21-3 de la loi n° 95-125 du 8 février 1995

Après épuisement des voies de recours internes à votre mutuelle, si la réponse apportée à votre réclamation n’est pas satisfaisante ou si, malgré plusieurs rappels, vous n’obtenez pas de réponse à votre réclamation.

Vous devez avoir reçu une réponse définitive ou ne pas avoir reçu de réponse dans un délai de deux mois à compter de votre réclamation.

Votre saisine doit intervenir dans un délai maximal d’un an à compter de votre réclamation auprès de la mutuelle.

A savoir : Il est souvent utile de relancer, même au-delà du délai de deux mois, sa mutuelle avant de saisir le médiateur ; il arrive souvent que celle-ci n’ait pas eu le temps de traiter votre réclamation et décide de faire droit à votre demande.

Textes de référence :

• Article L.612-2 du code de la consommation
• Recommandation 2016-R-02 du 14 novembre 2016 de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution

Vous pouvez saisir le médiateur par voie électronique sur le site du médiateur  https://www.mediateur-mutualite.fr/saisir-le-mediateur/ ou par voie postale à l’adresse suivante :

Monsieur le Médiateur de la Mutualité Française

255 rue de Vaugirard

75719 PARIS cedex 15

Le Médiateur de la Mutualité Française peut être saisi en langue française uniquement.

Veillez à fournir :

• Un courrier explicatif qui doit contenir les informations suivantes : vos coordonnées, le nom de la mutuelle, le détail des faits, les démarches entreprises auprès de votre mutuelle, le détail de votre demande.
• Toutes les copies des documents relatifs au litige qui semblent utiles (règlement mutualiste, notice d’information de votre contrat, bulletin d’adhésion, décomptes de la mutuelle et/ou de la sécurité sociale, factures de vos prestations, échanges avec la mutuelle, etc.)
• La copie de la réponse insatisfaisante du service qui traite les réclamations ou, en l’absence de réponse pendant 2 mois, la copie de votre réclamation.

A savoir : Vous ne pouvez saisir le Médiateur de la Mutualité Française que si votre mutuelle est adhérente à la Fédération Nationale de la Mutualité Française et qu’elle a opté pour la Médiation de la Consommation proposée par la Mutualité Française. Les documents contractuels comportent nécessairement les coordonnées du médiateur compétent.

Textes de référence :

• Articles L.614-1, L.614-3, L.616-1 et R.612-1 du code de la consommation

Oui, l’adhérent peut présenter gratuitement un recours auprès du Médiateur de la Mutualité Française. Toutefois, si vous faites appel à un avocat les frais de conseil seront à votre charge.

Textes de référence :

• Articles L.612-1 et R.612-1 du code de la consommation

mLe médiateur étudie le dossier à partir des documents dont il dispose et qui lui ont été communiqués par les deux parties. Dans certains cas, le médiateur demande à l’une ou à l’autre des parties un complément d’information ou la copie d’un document qui lui semble nécessaire.

Après examen du litige, le Médiateur rend ses conclusions en droit et/ou en équité. Chaque partie peut les accepter ou les refuser et décider d’agir en justice.

Textes de référence :

• Article L.613-1 du code de la consommation

Face au nombre important de saisines, il n’est pas possible pour le Médiateur de la Mutualité Française de rencontrer les adhérents. Les propositions de solution sont rendues sur dossier après analyse des positions des parties et des pièces produites. C’est pourquoi il est important de fournir tous les justificatifs étayant votre argumentation.

A savoir : En cas de besoin, le médiateur peut demander à chacune des parties des précisions ou des documents complémentaires. Même s’il n’y a pas de rencontre physique, la médiation repose aussi sur le dialogue entre le médiateur et l’adhérent ou la mutuelle.

Texte de référence :

• Article R.612-3 du code de la consommation

mVous pouvez envoyer toute pièce qui vous semble utile à l’étude de votre demande. Veillez à fournir une copie des documents essentiels (pas d’originaux) : un courrier explicatif, votre contrat (bulletin d’adhésion, règlement mutualiste ou notice d’information), les échanges eus avec la mutuelle, le courrier/ mail de réponse insatisfaisante du service qui traite les réclamations.

Conformément au secret médical auquel est tenu le Médecin Conseil de la mutuelle, les pièces médicales du dossier n’ont pas été transmises au médiateur. Toutefois, en votre qualité d’adhérent, vous disposez du droit de lever le secret médical entourant le dossier afin de permettre au médiateur de procéder à l’étude juridique des pièces médicales :

• si vous acceptez de lever le secret médical, vous pouvez transmettre les pièces et informations médicales au Médiateur, et/ou lui faire part de votre accord écrit pour les demander au Médecin Conseil. Sachez qu’en cas de levée du secret médical, les informations transmises pourront être reprises dans l’argumentation de la proposition de solution qui sera rendue par le médiateur et qui sera lue par la mutuelle.
• si vous refusez, le médiateur rendra son avis au vu des autres pièces du dossier.

A savoir : Le médiateur élabore sa proposition de solution sur la base des documents en sa possession. Il est donc important de constituer un dossier complet.

Textes de référence :

• Article R.612-2 du code de la consommation

Non. Un courrier simple suffit. Vous pouvez également effectuer votre saisine en ligne sur le site du médiateur https://www.mediateur-mutualite.fr/saisir-le-mediateur/.

Quel que soit le mode de votre saisine, une lettre ou un message vous confirmant la réception de votre demande vous sera envoyé.

Textes de référence :

• Articles L.614-1, L.614-3, R.612-1 et R.612-2 du code de la consommation

Dans un délai de trois semaines après la réception de votre demande, le médiateur vous informera de la recevabilité de votre requête.
Si celle-ci est irrecevable, il vous en donnera la raison.
Si celle-ci est recevable, votre dossier sera instruit dans un délai de quatre-vingt-dix jours.
Dans l’intervalle, vous pouvez, si vous le souhaitez, contacter l’équipe du médiateur qui vous précisera à quelle étape en est votre dossier.
Un espace adhérent vous permettant de suivre l’évolution de la procédure de médiation peut être ouvert pour chaque dossier recevable.

A savoir : En cas de prolongation du délai d’instruction, vous serez systématiquement prévenu par courrier ou par message.

Textes de référence :

• Articles L.612-2 et R.612-5 du code de la consommation

Toute clause ou convention obligeant le consommateur, en cas de litige, à recourir obligatoirement à une médiation préalablement à la saisine du juge est interdite par la loi. La médiation a pour finalité de résoudre amiablement un différend sans avoir recours à la voie judiciaire. Mais vous êtes libre de saisir directement le tribunal compétent si vous le jugez opportun.

A savoir : Si vous saisissez directement un tribunal, vous ne pourrez plus avoir recours au Médiateur de la Mutualité Française pour le même litige.

Textes de référence :

• Articles L.612-2 et L.612-4 du code de la consommation

Si la proposition du médiateur est refusée par l’une des parties, la solution du médiateur n’a pas vocation à s’appliquer. En revanche, dès lors que les deux parties ont accepté la solution proposée par le médiateur, l’avis devient contraignant.

En pratique, si l’une des parties refuse la solution proposée par le médiateur, nous avisons l’autre partie de ce refus. L’absence de réponse dans un délai de quinze jours vaut acceptation tacite.

Si votre mutuelle a accepté l’avis sans le mettre en œuvre, nous vous recommandons de relancer les services de celle-ci passé un certain délai (deux mois).

A savoir : La proposition de solution du médiateur peut contraindre les mutuelles à effectuer des opérations nécessitant une dérogation à leurs règles de gestion (notamment informatiques), ce qui peut engendrer un certain délai dans l’exécution de la décision alors même que celle-ci a été acceptée.

Textes de référence :

• Article R.612-4 du code de la consommation

La proposition de règlement amiable faite par le médiateur ne s’impose pas aux parties ; elles demeurent libres de ne pas l’accepter. Chacune reste libre d’utiliser la voie judiciaire (c’est-à-dire de se pourvoir devant les tribunaux).

A savoir : La solution proposée par le Médiateur – qui statue en droit et/ou en équité – peut être différente de la décision qu’aurait rendue un tribunal.

Texte de référence :

• Article L.613-1 du code de la consommation

Le médiateur fait une proposition de résolution amiable du litige. Cette proposition est faite à vous comme à la mutuelle. Elle ne s’impose pas aux parties et vous pouvez la refuser.

Vous pourrez toujours ensuite saisir la justice. C’est d’ailleurs afin de préserver les éventuelles actions en justice, que le délai de la prescription est suspendu du jour de la saisine du médiateur jusqu’à la notification de son avis..

A savoir : Sauf cas de force majeure ayant empêché de porter un élément important à sa connaissance avant la notification de son avis, le médiateur ne réexamine pas les dossiers déjà instruits. Si vous refusez la solution proposée, il vous appartient de vous pourvoir devant d’autres instances ou devant les juridictions compétentes.

Textes de référence :

• Article R.612-4 du code de la consommation
• Article 2238 du code civil

Oui, dans la seule hypothèse où vous rencontrez un litige différent de celui soumis au médiateur auparavant. En aucun cas, le médiateur ne réétudie une demande de médiation ayant déjà fait l’objet d’un avis.

Le Médiateur n’a aucun pouvoir en matière de télétransmission ; celle-ci ne relève que des relations entre la mutuelle et la caisse de sécurité sociale (généralement la caisse primaire d’assurance maladie) dont relève l’adhérent.

Les CPAM mettent à disposition des mutuelles des fichiers qui leur permettent d’inscrire les adhérents. Les mutuelles le font via un flux électronique. Elles ont toutefois peu de pouvoir en la matière.

Si votre ancienne mutuelle n’arrive pas à supprimer le lien entre son organisme et la CPAM dont vous relevez, rien n’est prévu dans ce cas pour l’aider.

Si votre mutuelle ne peut envoyer l’information de votre adhésion à la CPAM, nous vous conseillons d’adresser directement à la CPAM une lettre avec copie à votre mutuelle demandant l’inscription de votre mutuelle sur ses contrôles. 

A savoir : En matière de tiers payant et de télétransmission entre caisses d’assurance maladie et mutuelles, le principe est que l’assuré fait l’avance de frais. Aucune disposition législative n’impose à la mutuelle les procédures de tiers-payant qui ne résultent que de conventions entre la mutuelle et la CPAM régionale. Pour des raisons pratiques la CPAM ne passe en général de convention de télétransmission qu’avec les mutuelles de sa région.